Gentesting av embryoer (PGD)

PGD gjør det mulig å få barn uten en alvorlig sykdom som foreldrene er bærere av. Men metoden kan også brukes til å velge et embryo med et bestemt kjønn eller andre typer egenskaper. Bruken av PGD reiser derfor viktige spørsmål om hva vi skal få lov til å velge eller velge bort når vi ønsker oss barn.

 

De fleste par som gjennomfører assistert befruktning får flere embryoer som kan brukes. Gentesting av embryoene gir par med risiko for en arvelig, alvorlig sykdom en mulighet til å få barn uten sykdommen. Metoden kalles preimplantasjonsdiagnostikk, og forkortes PGD for det engelske navnet preimplantation genetic diagnosis.

Barn født etter PGD, sammen med moren sin

Australske Natasha Skinner (bak) og mannen hennes brukte PGD før de fikk datteren Abigail i 2005, for å unngå å få et barn med potensielt dødelig rhesussykdom. (Foto: Scanpix).

 

Gentestingen gjør det mulig å finne et embryo uten den aktuelle sykdommen og starte en graviditet med det. Metoden gjør det også mulig å finne ut hvilket kjønn embryoet har. Dette kan gjøres for å unngå kjønnsbundne sykdommer som kun rammer ett kjønn, som regel gutter.

I Norge tillates PGD bare for par med risiko for alvorlig arvelig sykdom. Det er ikke mer enn 20–40 norske par i året som søker om å få PGD, men tilbudet er viktig for dem det gjelder. Disse parene kan få gentestet embryoene sine for å kunne velge ett som ikke har arveanlegg som kan forårsake sykdommen. Ingen norske sykehus tilbyr PGD-behandling, så parene sendes utenlands for behandlingen. Hoveddelen av kostnadene dekkes av det offentlige, med unntak av en egenandel, som ved andre former for assistert befruktning.

Ved PGD er det, i likhet med genetiske undersøkelser av både fostre og fødte, teknologisk mulig å finne ut langt mer om det kommende barnets genetiske anlegg og egenskaper enn det som tillates i Norge i dag. Muligheten til å undersøke det ufødte liv på denne måten bringer derfor med seg en del etiske problemstillinger, som gjør at bruken av PGD er regulert i lovverket.

 

Befruktning av egg i laboratoriet

Verdens første «PGD-barn» ble født i 1990 i England. Paret som ville bli foreldre, ønsket å få ei jente for å unngå at barnet fikk en bestemt sykdom som bare rammer gutter.

Et par som ønsker PGD, må benytte seg av IVF-behandling (se temaside om assistert befruktning). Det vil si at eggene som skal brukes, blir hentet ut av kvinnen og befruktet med sædceller i laboratorieskåler. Siden embryoene skal gentestes, er det vanlig å befrukte eggene ved mikroinjeksjon (ICSI). Det vil si at én sædcelle injiseres direkte inn i hver av eggcellene. Dette gjøres for å unngå at genene fra andre sædceller forstyrrer analysene etterpå.

Det er noe vanskeligere å oppnå vellykkede graviditeter med PGD enn med andre former for assistert befruktning, i hovedsak fordi det ofte er færre embryoer å velge mellom. Hvis man gjør PGD for en arvelig sykdom, kan det også hende at sykdommen man gjør PGD for, har redusert fruktbarheten til paret. Ved tradisjonell IVF-behandling er suksessraten på rundt 30 prosent for hver gang man tar ut egg, befrukter dem og setter ett (eller flere) av dem inn igjen (dette kalles en behandlingssyklus). Det vil si at i gjennomsnitt vil nesten én av tre behandlinger hvor et embryo settes inn i en kvinne, fører til graviditet og fødsel. For PGD-behandlinger er suksessraten lavere, litt over 20 prosent per behandlingssyklus.

 

Gentesting av embryoer

Når en sædcelle har befruktet en eggcelle, er sammensetningen av arvestoffet til det blivende nye individet bestemt. Dermed kan man ved hjelp av moderne genteknologi i prinsippet sjekke for de samme sykdomsgenene og kromosomavvikene som hos fødte (se temaside om gentesting).

Etter befruktningen deler den befruktede cellen seg først i 2. Cellene forsetter å dele seg, slik at antallet dobles til 4, 8, 16, 32 og så videre. Frem til 16-cellerstadiet er alle cellene så godt som like. De har ikke begynt å spesialisere seg til ulike celletyper ennå. Derfor er det mulig å fjerne én av cellene uten at det fører til skade på det kommende barnet. Ved PGD gentester man 1–2 celler fra embryoet når det har delt seg i 8 eller 16, vanligvis tre dager etter befruktning (les mer i temasiden om gentesting).

Dersom cellen(e) som undersøkes, har genvarianten som gir sykdom, blir embryoet destruert. Eventuelt kan foreldrene donere det til forskning. Av embryoene som ikke har genfeilen, blir ett (eller i noen tilfeller to) satt inn i kvinnens livmor. Resten kan fryses ned og brukes senere dersom kvinnen ikke lykkes i å bli gravid på første forsøk, eller dersom paret ønsker flere barn senere. Embryoer som er igjen etter at paret har fått så mange barn de ønsker, kalles «overtallige». Disse kan doneres til forskning dersom paret ønsker det, eller destrueres.

I tillegg til å lete etter genfeil i enkeltgener kan man lete etter kromosomavvik. Menneskeceller har normalt 46 kromosomer. Kromosomavvik, for eksempel et ekstra kromosom, øker risikoen for spontanabort, medfødte misdannelser eller ulike typer utviklingsavvik hos barnet.

Dersom foreldrene har risiko for flere arvelige sykdommer, vil de ofte trenge mange embryoer for å finne ett som ikke har anlegg for noen av sykdommene. Det samme gjelder for sykdommer og egenskaper som er resultat av påvirkning fra flere enn ett gen. Da er ikke PGD et godt alternativ, siden sannsynligheten er liten for å få et embryo med alle de genvariantene man ønsker, og det er begrenset hvor mange embryoer man kan få fra ett par. Noen håper at det en gang vil bli mulig å gjøre genterapi på embryoer for å fjerne anlegg for sykdom. Slik bruk av genmodifisering er imidlertid etisk svært omstridt, og metodene er foreløpig ikke gode og sikre nok til slik bruk (se temaside om genterapi).

Gentesting av embryoer. (Illustrasjon: Sigrid Bratlie/Bioteknologirådet. CC BY-NC-ND 4.0)

Internasjonal forskning på barn født etter PGD-behandling har så langt ikke påvist noen betydningsfull forskjell fra andre barn født etter assistert befruktning, hverken når det gjelder fødselsvekt, misdannelser eller psykososial utvikling. Antall familier som er undersøkt i studiene, er imidlertid lite.

 

Regelverket for PGD i Norge

PGD var tillatt i første versjon av bioteknologiloven som kom i 1994. PGD var tillatt for alvorlig, arvelig sykdom. Parene som har hatt behov for denne typen behandling ble henvist fra klinikker og sendt til behandling i utlandet fordi denne formen for behandling ikke var tilgjengelig i Norge. Det er nemlig bare snakk om noen få tilfeller i året der det er behov for å bruke PGD.

I 2003 ble loven strammet inn slik at tilbudet om å dra til utlandet for denne typen behandling falt bort med mindre det var snakk om alvorlig kjønnsbundet sykdom.

Etter den såkalte Mehmet-saken i 2004 (se omtale i GENialt 2/2004) ga Stortinget tillatelse til PGD dersom det foreligger særlige hensyn, og det foreligger en alvorlig, arvelig sykdom uten behandlingsmuligheter. Det ble også samtidig mulig å lage redningssøsken. En dispensasjonsnemnd skulle behandle søknader om å få utført PGD i utlandet.

Norske par tilbys i dag PGD kun når én eller begge i paret er bærer av alvorlig arvelig sykdom hvor genfeilen er kjent og som det er stor fare for at kan overføres til et kommende barn. Kromosomal sykdom betyr sykdom som skyldes feil på kromosomene. Det kan for eksempel være et kromosom for mye eller for lite, eller at biter av kromosomer mangler eller er flyttet over på et annet kromosom. Monogene sykdommer er sykdommer som skyldes genetiske forandringer, eller mutasjon(er), i et enkeltgen.

Alternativet til PGD for parene i målgruppen vil i hovedsak være fosterdiagnostikk og eventuelt abort av et foster med risiko for alvorlig sykdom. Slike aborter er en belastning for de involverte, av etiske eller religiøse årsaker uaktuelt for enkelte gravide, og noe som samfunnet forsøker å unngå. Andre kan velge å bære frem barnet uten å ta fosterdiagnostikk, med risiko for alvorlig sykdom hos barnet. Et annet alternativ for personer som er bærere av en alvorlig sykdom, er å bruke sæd eller egg fra en donor – men eggdonasjon er ikke tillatt i Norge (se temaside om assistert befruktning). Bruk av sæd eller egg fra en donor gjør også at mannen eller kvinnen i paret ikke blir genetisk i slekt med barnet.

Enkelte alvorlige arvelige sykdommer, som skyldes mutasjon i ett enkelt gen, merkes først sent i livet. Ett eksempel er Huntingtons sykdom, som har en dominant arvegang. Det betyr at dersom én av foreldrene har sykdommen, så har barna deres 50 prosent sannsynlighet for å arve den. Mange med Huntingtons sykdom i familien ønsker ikke å ta en gentest for å få vite om de kommer til å få sykdommen senere i livet, fordi de foretrekker å leve uten denne kunnskapen.

 

 

PGD med vevstyping (PGD-HLA)

Noen par som ønsker PGD, har allerede et barn med en alvorlig sykdom, som trenger en stamcelledonor. For en vellykket stamcelletransplantasjon er det avgjørende at immunsystemet til det syke barnet ikke avviser stamcellene. Derfor er vevstypelikhet viktig. Ofte finnes en donor i ulike store registre, men ikke alltid. Da kan paret, dersom de vil ha flere barn, ønske å få et barn som kan være stamcelledonor til det syke barnet. I slike tilfeller kan PGD også brukes for å få et barn med riktig vevstype, noe som kalles PGD-HLA eller vevstyping.

Embryo på 4-cellersstadiet

Embryo på 4-cellersstadiet. (Foto: Science Photo Library)

PGD-HLA tillates i Norge, men bare når det kommende barnet også har risiko for å få den alvorlige sykdommen, slik at det uansett skal gjennomføres PGD. Spørsmålet om vevstyping fikk stor medieoppmerksomhet i Norge rundt år 2004, i forbindelse med den såkalte Mehmet-saken. Saken dreide seg om et foreldrepar som ønsket PGD med vevstyping for å få et barn som kunne være stamcelledonor for deres syke sønn. Debatten om Mehmet-saken var en viktig årsak til at PGD-HLA ble tillatt i Norge.

Ved PGD-HLA gjøres PGD, som beskrevet over, men i tillegg undersøkes de friske embryoene for vevstype ved å undersøke såkalte HLA-gener (vevstypegener). Dersom man finner et embryo uten sykdomsgenet og som i tillegg har samme vevstype som det syke barnet, settes dette embryoet inn i kvinnens livmor. Deretter er målet å høste stamceller fra navlestrengen til barnet når det fødes. Disse cellene kan brukes i behandling av det syke søskenet. Dersom det ikke lykkes å utvinne mange nok stamceller fra navlestrengen, eller dersom behandlingen ikke lykkes, kan man ta stamceller fra beinmargen til det nye barnet etter at det har fylt ett år.

PGD innebærer at man velger bort embryo med mutasjoner som kan gi alvorlig sykdom. Ved PGD-HLA gjør man i tillegg et valg av en ønsket egenskap. For noen er dette å krysse en grense for hva som er etisk og moralsk forsvarlig. Det er et viktig etisk prinsipp at et menneskeliv skal være et mål i seg selv, og ikke brukes som middel for noe annet (se temaside om etisk argumentasjon). Noen mener at det å gjøre vevstyping av et embryo for å kunne bruke det som stamcelledonor for et annet menneske er i strid med dette prinsippet. Det vil også ofte være nødvendig å tappe beinmarg fra det nye søskenet i tillegg til navlestrengsblodet, og dette medfører ubehag og en viss risiko. Motargumentet er at stamcelledonasjon etter PGD-HLA kan være en livreddende behandling for det syke barnet som allerede er født.

  

Den etiske debatten om PGD                                                    

PGD tillates i Norge for å gi par med høy risiko for en alvorlig, arvelig sykdom mulighet til å få et barn uten det aktuelle sykdomsgenet. Belastningen ved slik sykdom vil være stor både for paret og for barnet. Et annet argument for å tillate PGD er at alternativene er etisk utfordrende – flere ville sannsynligvis valgt fosterdiagnostikk og eventuelt abort dersom det ikke fantes et tilbud om PGD. I tillegg kan man med PGD unngå en del graviditeter med ikke-levedyktige fostre.

Enkelte mener at PGD kun bør tillates for sykdommer og tilstander som vil gi barnet et kort og smertefullt liv. Noen er også motstandere av alle former for PGD. De fleste av dem mener at et embryo har samme moralske verdi som et levende menneske, og at det er galt å velge hvem som kan bli født, og hvem som skal velges bort, på bakgrunn av genetiske egenskaper.

Et annet, beslektet argument mot PGD er at det kan anses som etisk problematisk på samfunnsnivå at embryoer med bestemte genetiske egenskaper velges bort. Motstandere av slik praksis snakker ofte om bekymringen for at det utvikles et såkalt sorteringssamfunn, hvor enkelte arvelige egenskaper sorteres bort.

Det kan være vanskelig å sette grensen for når PGD skal kunne brukes og når det ikke skal kunne brukes. Blant annet tillater noen land at det gjøres PGD ved høy risiko for arvelig brystkreft, men slike søknader innvilges ikke i Norge. Det er også omdiskutert i hvilke tilfeller det skal tilbys PGD for sykdommer som først slår ut sent i livet. Ifølge bioteknologiloven tillates PGD kun ved stor sannsynlighet for å overføre «alvorlig sykdom», men ulike mennesker har ulik oppfatning av hva som er en alvorlig sykdom. I tillegg endres forståelsen av hvor alvorlig en sykdom er over tid, blant annet i takt med behandlingsmulighetene. Ett argument for en streng PGD-lovgivning er bekymring for den såkalte skråplaneffekten, altså at det å tillate PGD for enkelte alvorlige sykdommer på sikt kan føre til at man tillater behandlingen for stadig flere sykdommer og tilstander som er mindre alvorlige (se temaside om etisk argumentasjon).

En etisk utfordring som har oppstått i enkelte land, er par som ønsker PGD for å få et barn med en bestemt, arvelig funksjonsnedsettelse. Det mest kjente eksemplet er arvelig døvhet, hvor enkelte døve foreldre ønsker at barnet også skal være døvt. Denne typen behandling er imidlertid ikke tillatt i Norge.

I fremtiden, dersom det blir tillatt, kan reparasjon av genfeil i et embryo med genredigering (se temasider om genredigering) bli et alternativ til PGD i tilfeller der det er liten sannsynlighet for å få friske embryoer ved assistert befruktning. Noen hevder at dette kan være etisk sett mer akseptabelt enn PGD, fordi man ikke sorterer bort uønskede embryoer, men heller gir alle en sjanse ved å reparere den alvorlige feilen. På den annen side argumenteres det med at PGD i de fleste tilfellene av arvelig sykdom gjør det unødvendig å bruke genredigering i embryoer, og er et tryggere og mer etisk forsvarlig alternativ fordi man ikke endrer på genene.

Internasjonalt øker bruken av PGD, spesielt i USA og Kina. I 2004 var det bare fire klinikker i Kina som hadde godkjenning for å tilby PGD, i 2017 var det over 40 klinikker. I Kina har klinikkene bare lov til å teste for alvorlige sykdommer, mens i enkelte stater i USA er det lov til å teste for trekk som øye- og hudfarge. (Les artikkel om PGD i GENialt 2019-01)

Spørsmål til diskusjon:

 

  • Hvilke typer sykdommer skal regnes som så alvorlige at norske par skal få lov til å få PGD for å unngå dem hos sine barn?
  • Er det sannsynlig at det kan oppstå en såkalt skråplaneffekt, hvor det å tillate PGD for alvorlige sykdommer kan føre til at behandlingen over tid tillates for stadig mindre alvorlige sykdommer og tilstander? Er dette i så fall noe man bør unngå, eller er det en akseptabel utvikling?
  • Noen håper at det i fremtiden vil bli tillat å bruke genterapi på embryoer eller fostre for å fjerne anlegg for alvorlig sykdom. Er det etisk sett bedre eller verre å gjøre slike genetiske endringer enn å gjøre PGD for å velge ut friske embryo?
  • I Norge og i mange andre land er det lov å gjøre PGD med vevstyping for å kunne få et barn som kan være stamcelledonor til et alvorlig sykt søsken. Er det riktig å tillate PGD for slike formål?
  • Bør det være tillatt i Norge å teste for annet enn alvorlig sykdom, for eksempel farge på øynene?

 

Innholdet på denne siden ble sist oppdatert i mars 2019.

Send oss en epost hvis du har spørsmål eller kommentarer til innholdet.

Siden ble opprettet: 07.07.2010. Siden ble oppdatert: 14.10.2019

© 2019 Bioteknologirådet. | Design: Tank - Utviklet av: Spekter