Genterapi er overføring av genetisk materiale til celler for å forebygge eller behandle sykdom, eller for å påvirke biologiske funksjoner. Forskjellige typer genterapi er under utvikling, og disse kan gi nye behandlingsmuligheter mot en rekke ulike sykdommer og lidelser. Men muligheten til å gjøre genetiske endringer i mennesker byr også på etiske utfordringer.

Noen ganger skyldes sykdom feil i genene våre. Det kan være en medfødt genfeil (se temaside om arv og genetikk) eller feil som oppstår et sted i kroppen din i løpet av livet. Genterapi er en form for medisinsk behandling der genetisk materiale overføres til kroppsceller, enten for å reparere genfeilen eller for å endre effekten av genfeilen for å lindre eller unngå sykdom.

Det utvikles for tiden blant annet nye genterapier til behandling av ulike former for kreft, blindhet, blodsykdommer og immunsvikt. Med tiden kan det også komme genterapier som kan endre kroppslige egenskaper som ikke er knyttet til sykdom – for eksempel ved å øke muskelmasse eller oksygenopptak – eller ved å bremse aldringsprosessen. Da blir det enda viktigere å ha klare regler for hva slags behandlinger som skal være tillatt, hvem som skal kunne få dem, og hvem som skal kunne tilby dem.

Det er en viktig forskjell mellom å gi en genterapi på fødte personer der behandlingen kun påvirker noen celler i personen som mottar behandlingen, og genterapi der man gjør genetiske endringer på befruktet egg slik at endringene vil gå i arv til personens etterkommere. Drøfting av etiske problemstillinger knyttet til genterapi blir stadig viktigere etter hvert som teknologien gir nye muligheter.

DNA-heliks
Genterapi innebærer at genmateriale tilføres eller endres i en pasient. (Illustrasjonsfoto: iStock)

Ideen om genterapi ble lansert allerede i 1960, men den første godkjente utprøvingen fant ikke sted før i 1990. Da fikk fire år gamle Ashanti DeSilva, som den første i verden, behandling med genterapi for en arvelig genetisk sykdom, ADA-SCID, en lidelse som dramatisk svekker immunforsvaret. Hun ble raskt bedre og trengte ikke lenger å isoleres permanent fra omverdenen, noe som tidligere var nødvendig for å holde infeksjoner unna. Dette åpnet for en rekke genterapeutiske utprøvinger på pasienter med ulike arvelige sykdommer de påfølgende årene, og mange av dem ble friske.

På denne tiden var levering av det genetiske materialet basert på tilfeldig inkorporering i pasientens DNA. Dette var teknisk vanskelig, og det viste seg etter hvert at noen pasienter fikk alvorlige bivirkninger av behandlingen. I to tilfeller døde pasientene som følge av slike bivirkninger, og det førte til at utviklingen på feltet stoppet nesten helt opp. Men for mange med livstruende sykdommer har genterapi vært eneste utsikt til bedring. Forskere har derfor jobbet videre med å utvikle metodene, som etter hvert har blitt bedre, slik at risikoen for alvorlige bivirkninger har sunket betraktelig. Det er i dag genterapier under utprøving for en rekke ulike sykdommer, og de forventes å få stor betydning for medisinsk behandling fremover. I fremtiden er det sannsynlig at genterapi i stor grad vil skje med bruk av genredigering (se temasiden om genredigering/CRISPR). I 2016 ble en genterapi for ADA-SCID godkjent i EU, nesten tretti år etter de første utprøvingene for denne pasientgruppen fant sted. Også andre genterapier har blitt godkjent av både amerikanske og europeiske legemiddelmyndigheter de påfølgende årene. Høsten 2018 ble det vedtatt at genterapi for første gang skal tilbys norske pasienter gjennom den offentlige helsetjenesten. Denne genterapien (Kymriah) består i å ta ut immunceller fra pasienten og genmodifisere disse før de settes tilbake. Immuncellene vil da kjenne igjen og dreper kreftcellene hos pasienter med enkelte typer blodkreft (nærmere beskrevet i figur 2 lenger ned).

Hva er genterapi?

Figur som viser genterapi
Figur 1. Genterapi i somatiske celler. Genterapi er tilførsel av genetisk materiale (RNA eller DNA) til celler, enten i eller utenfor kroppen. Ulike metoder kan brukes for å få det genetiske materialet inn i cellen. Det vanligste er å bruke virus som er ufarliggjort, men fortsatt er gode på å levere genmateriale inn i cellen. Andre metoder kan være å gi cellene et lite støt for å ta opp DNA/RNA, at man skyter det inn med en gen-pistol, eller at man pakker det inn i små fett-partikler som smelter sammen med cellemembranen. Inne i cellen kan DNA-et/RNA-et bli værende utenfor cellekjernen. Da er endringene midlertidige, siden DNA-et/RNA-et forsvinner over tid etter hvert som cellene deler seg. Alternativt transporteres DNA-et til cellekjernen og integreres i cellens eget kjerne-DNA. I dette tilfellet er endringene permanente. (Illustrasjon: Sigrid Bratlie/Bioteknologirådet)

Genterapi innebærer at genmateriale tilføres eller endres i en pasient, som oftest for å behandle sykdom. Hvis sykdommen skyldes en genfeil som gjør at det ikke produseres funksjonelt protein fra et bestemt gen, tilføres et nytt gen som kan produsere det manglende proteinet. Genet kan alternativt repareres med nyere genredigeringsmetoder (se temasiden om genredigering/CRISPR).

I andre tilfeller kan sykdommen skyldes at et gen er overaktivt og/eller produserer proteiner som har mutasjoner som gjør dem giftige for cellene. I slike tilfeller kan genterapi brukes til å hindre at cellene lager skadelige mengder av proteinet. En tredje mulighet er å tilføre gener som gir cellene sykdomsbekjempende egenskaper. Ett eksempel er gener som gjør at immunceller gjenkjenner og dreper kreftceller.

Det finnes to hovedtyper genterapi:

  • genterapi i kroppsceller (somatisk): Den genetiske endringen skjer kun i pasientens kroppsceller og vil ikke gå i arv (med mindre endringen utilsiktet går over i kjønnscellene). Genterapien kan gi permanente eller midlertidige endringer. Behandlinger som endrer sekvensen i de behandlede cellenes eget arvestoff vil være til stede i pasientens celler resten av deres levetid. Dersom det tilførte genetiske materialet ikke endrer cellens arvestoff, vil effekten kun være midlertidig.
  • genterapi i kjønnsceller/befruktede egg: For å få arvelige genetiske endringer, må genterapien gjøres på egg- eller sædceller, eller på et befruktet egg før det settes inn i livmor. Endringer i arvestoffet vil da bli en del av alle celler gjennom fosterutviklingen og etter fødsel, inkludert kjønnsceller og overføres til kommende generasjoner. Slik behandling kan, hvis den er vellykket, ikke bare forhindre at et barn fødes med en alvorlig arvelig sykdom, men i prinsippet utrydde sykdommen ved at genvarianten som fører til sykdom ikke lengre nedarves. Det har lenge ikke vært teknisk gjennomførbart å gjøre genterapi på kjønnsceller og befruktede egg, men med nye metoder (se temaside om genredigering) er det nå mulig.

I Norge, og i mange andre land, er det ikke lov å gjøre arvelige genetiske endringer gjennom genterapi på kjønnsceller og befruktede egg. Derfor er bruken av genterapi foreløpig begrenset til behandling av andre kroppsceller (somatisk genterapi). Før var somatisk genterapi kun tillatt for å behandle eller forbygge alvorlig sykdom, men alvorlighetskriteriet ble fjernet under revidering av bioteknologiloven i mai 2020. Genterapi i sykdomsbehandling vurderes derfor etter de samme kriteriene som annen medisinsk behandling.

Somatisk genterapi i kroppsceller

Når man skal gi genterapi til en pasient, kan genmaterialet enten sprøytes inn i blodbanen, direkte i vevet som skal behandles, eller overføres til celler som er tatt fra pasienten. Ved sistnevnte alternativ modifiseres da cellene i laboratoriet før de senere gis tilbake til pasienten (se eksempel i figur 2 lenger ned).

En teknologisk utfordring ved genterapi har vært å få nye gener inn i cellene på en effektiv måte. Genmateriale (DNA og RNA) er store molekyler som ikke kan krysse cellemembranen og komme inn i cellen på egen hånd. For at genmaterialet skal komme inn i cellene, må det transporteres inn ved hjelp av en såkalt vektor eller bærer – som oftest brukes et virus. Disse virusene er forandret slik at genene som vanligvis forårsaker sykdom ved virusinfeksjon, er tatt ut og erstattet med det genet man vil bruke til behandling av sykdommen. Virusene får da evne til å infisere celler og tilføre dem det friske genet, uten å gjøre oss syke. Ulike virusvektorer har ulike egenskaper. Noen setter inn genmaterialet i cellens eget DNA permanent (integreres), mens andre transporterer det inn i cellen uten at det blir en del av cellens DNA.

Det finnes også andre metoder for å overføre genmateriale til cellene som ikke baserer seg på virus (se figur 1). Valg av metode avhenger av hvilken sykdom og celletype som skal behandles.

Mulige bivirkninger

Som med andre medisinske behandlinger er det praktiske utfordringer knyttet til genterapi. Mange av disse er relatert til viruset som overfører det genetiske materialet. For eksempel kan kroppens immunforsvar gå til angrep på viruset, og dette kan redusere effekten av terapien og/eller gjøre pasienten alvorlig syk. Dersom genterapien er for å få produsert et genprodukt som manglet kan det nye genproduktet (proteinet som kodes fra genet – se temaside om arv og genetikk) kunne oppfattes som fremmed av immunsystemet og utløse en immunreaksjon. Denne immunreaksjonen kan både gi bivirkninger og redusere effekten av behandlingen fordi cellene drepes fordi de blir oppfattet som fremmede. For å redusere problemer med slike immunresponser blir pasienter som får genterapi gjerne behandlet med immundempende medisiner over lang tid. Dette er medisiner som i seg selv kan ha alvorlige bivirkninger.

Mange av virusene som brukes i genterapi, setter inn det nye genmaterialet tilfeldige steder i cellens eget DNA. Dette har i noen tilfeller ført til kreftutvikling som resultat av at cellens egne gener, feilaktig blir slått av eller på. Dersom det skjer med gener som er involvert i styring av celledeling kan dette resultere i ukontrollert celledeling (kreft). Ved genredigering med for eksempel CRISPR er det også en mulighet for utilsiktede endringer. Det arbeides derfor med å gjøre metodene tryggere og mer presise, og slike hendelser blir stadig sjeldnere. I tilfeller der DNA/RNA ikke integreres (settes inn) i genomet, oppstår ikke slike problemer.

Figur som viser genterapi mot kreft
Figur 2: Eksempel på genterapi mot kreft. (Illustrasjon: Sigrid Bratlie, Bioteknologirådet.)

Hva brukes genterapi til?

Genterapi var lenge kun brukt til å behandle alvorlige genetiske sykdommer, slik som immunsviktsykdommer. Dette skyldtes at behandlingen var både teknisk komplisert og risikabel. Men forbedring av metodene har gjort at genterapi nå anses som relativt trygt. Rundt om i verden forskes det på bruk av genterapi mot en rekke ulike sykdommer. De fleste av studiene gjelder genterapi mot kreft. Spesielt genterapi som aktiverer pasientens eget immunforsvar, har vist seg effektivt. Da hentes pasientenes immunceller ut i en blodprøve, og får tilført nye gener som gjør at de blir bedre på å gjenkjenne og drepe kreftceller når de føres tilbake til pasienten (illustrert i figur 2). Slik har man lykkes å behandle en rekke pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig effekt av tradisjonell behandling som cellegift eller stråling. Andre lovende resultater fra eksperimentell genterapi er mot sykdommer som hemofili, cystisk fibrose, Duchennes muskeldystrofi, arvelige immunsviktsykdommer, arvelig blindhet og hiv-infeksjon. Det kan imidlertid ta tid før disse blir tilgjengelige, siden det normalt tar flere år fra forskningsstadiet til en behandling blir godkjent. De fleste genterapier vil sannsynligvis også være svært kostbare, så tilbud om behandling vil i stor grad bli et spørsmål om prioritering i helsevesenet.

Genterapi for andre formål enn sykdomsbehandling

Gener påvirker ikke bare sykdom, men også andre egenskaper. Mange gener påvirker for eksempel hvor godt en menneskekropp kan prestere, blant annet ved å styre blodsirkulasjon, muskelvekst eller smertetoleranse. Teoretisk sett kan man derfor påvirke slike funksjoner gjennom genterapi. Antidopingorganisasjoner frykter at enkelte idrettsutøvere ønsker å bruke genterapi for å endre gener som kan bedre prestasjonsevnen. Når det brukes av idrettsutøvere for andre formål enn medisinsk behandling av sykdom, kalles det gendoping.

Bilde av arm med nål i.
Genterapi kan gjøre det mulig å forbedre oksygenopptaket eller å øke kroppens smertegrense. (Illustrasjonsfoto: iStock)

Ett eksempel er tilførsel av EPO-genet, som øker produksjonen av røde blodceller og dermed oksygenopptaket. Man vet allerede at dette er mulig, siden EPO-genterapi har gitt gode resultater hos kreftpasienter med blodmangel. En annen mulighet kan være å tilføre genet for vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF), som gjør at det lages nye blodårer. Dermed kan man øke blodforsyningen til kroppens celler. Det er også mulig å øke muskelmassen ved å tilføre genet for follistatin, som allerede har blitt gjort i pasienter med noen typer muskelsvikt. Kanskje kan man også tilføre flere gener for endorfiner, kroppens eget smertestillende stoff, så idrettsutøvere kan tåle mer smerte og presse seg lenger.

Verdens antidopingbyrå (WADA) har lenge arbeidet med å utvikle tester for å avsløre gendoping. Den første, for EPO-gendoping, ble klar akkurat i tide til OL i Rio de Janeiro i 2016. Likevel vil bruk av slik genterapi være vanskelig å oppdage, siden genene ofte er like de som allerede finnes i kroppen.

Evig ung?

Flere forskningsmiljøer arbeider med å utvikle terapier som hindrer eller forsinker aldringsprosessen i kroppen. For eksempel er det satt i gang forsøk med genterapi for å øke stamcellenes levetid, slik at de kan fortsette å dele seg og fornye kroppen lenger. Dette gjøres ved å forlenge cellenes telomerer. Telomerer er ikke-funksjonelt DNA på enden av alle kromosomene, som beskytter kromosomene mot skade, omtrent som plastbitene på tuppen av skolisser.

Hver gang en celle deler seg, forkortes telomerene inntil de når et kritisk punkt, hvor cellene slutter å dele seg for å unngå at viktige gener blir ødelagt. Når cellene slutter å fornye seg, vil kroppens vev med tiden forvitre og dø. Ved å sette inn genet for enzymet telomerase, som legger til ekstra telomer-DNA på enden av kromosomene, motvirkes denne prosessen og cellene kan fortsette å dele seg. Det er imidlertid usikkert hvor godt en slik behandling vil fungere for å forsinke aldring. Dersom man lykkes med å utvikle en slik behandling for å forlenge levealder, vil det også reise en rekke etiske spørsmål, både på samfunns- og individnivå.

Risiko

Erfaringen med genterapi har vist oss at det å tilføre gener til cellene våre ikke er uten risiko, blant annet fordi metodene ikke har vært presise nok. I tillegg er det viktig å kontrollere at man ikke får allergiske reaksjoner eller for mye eller for lite av et genprodukt for å unngå negative konsekvenser. Det vil dessuten være vanskelig å begrense varigheten av behandlingen.

For mye EPO kan blant annet øke risikoen for blodpropp, slag og hjerteinfarkt. Konsekvensene kan derfor bli store hvis man permanent produserer store mengder. Høy telomeraseaktivitet er koblet til kreftutvikling, fordi cellene kan fortsette å dele seg.

Uklare grenser

Genterapi som påvirker menneskelige egenskaper som ikke er knyttet til sykdom, er forbudt i store deler av verden. Dette er forankret i etiske prinsipper om at genetisk forbedring av mennesker søker å gå utover det som anses som «normalen» eller «naturlig». Noen mener imidlertid det ikke er mer etisk problematisk å forbedre mennesker gjennom genterapi enn gjennom for eksempel utdanning, trening eller datateknologi.

Det er ikke alltid enkelt å trekke klare grenser mellom medisinsk behandling og endring av egenskaper. For eksempel er aldring en naturlig prosess, men det medfører også en rekke medisinske komplikasjoner som vi aktivt søker å motvirke, blant annet ved å forebygge hjerte- og karsykdommer, kreft og andre alderdomsrelaterte sykdommer. Men er det akseptabelt å gjøre dette ved å forlenge stamcellenes levetid gjennom genterapi som også utsetter selve aldringsprosessen? Og hvor går grensen mellom å forebygge eller behandle alderdomsdemens og å forbedre mental kapasitet? Innen idretten vil det kunne oppstå lignende problemstillinger. Det vil kanskje være akseptabelt å bruke genterapi for eksempel til å fremskynde heling av benbrudd eller seneskader hos en idrettsutøver, som en del av den medisinske behandlingen. Men det vil være vanskeligere å avgjøre hvorvidt genterapi for å forebygge slike skader før de oppstår vil gi en urettferdig fordel til utøveren. Genterapi vil gi stadig nye muligheter for å behandle og forebygge sykdom i fremtiden, men mulighetene fører også med seg flere etiske dilemmaer. Blant annet vil kostbare behandlinger kunne bidra til å øke sosiale forskjeller, og mange er bekymret for at det å endre genene våre vil gi mindre rom for mangfold i befolkningen. Spesielt med ny genredigeringsteknologi, som gjør det mulig å lage målrettede endringer i cellenes arvestoff, både i kroppsceller samt i kjønnsceller og befruktede egg, står vi overfor spesielle etiske utfordringer (se temaside om genredigering). Det blir samfunnets felles oppgave å avgjøre hvor grensen bør gå.

Spørsmål til diskusjon:

  • Er det å endre genene gjennom genterapi på fødte individer prinsipielt mer problematisk enn annen medisinsk behandling?
  • Bør det være lov å gjøre genterapi på kjønnsceller eller befruktede egg?
  • Bør det fortsatt være forbudt å bruke genterapi for å endre på egenskaper som ikke har noe med sykdom å gjøre?

Innholdet på denne siden ble sist oppdatert i januar 2021. 

Send oss en e-post om du har kommentarer eller spørsmål til innholdet.