Gentesting av befruktede egg (PGT/PGD)

Preimplantasjonstesting (PGT) er å genteste befruktede egg utenfor kroppen, før de settes inn i livmoren. Metoden gir blivende foreldre en mulighet til å få egne biologiske barn uten alvorlige arvelige sykdommer som mor eller far enten har selv eller er bærer av.

Preimplantasjonstesting var tidligere kalt PGD, preimplantasjons-genetisk diagnostikk, men man har nå gått over til å bruke begrepet PGT, hvor t-en står for testing.

PGT brukes sammen med assistert befruktning. Flere modne eggceller tas ut av livmoren til kvinnen som ønsker å bli gravid og befruktes. De befruktede eggene utvikler seg i laboratoriet og deler seg til flere celler. Da kan en enkeltcelle tas ut fra hvert egg og gentestes. Det gir muligheten til å velge et egg som man vet ikke har en alvorlig genfeil, slik at barnet som blir født ikke arver en sykdom som mor eller far enten har selv eller er bærer av. I Norge er det i dag strenge vilkår for å få tilbud om PGT, men teknisk sett gjør metoden det også mulig å velge ut egg med andre genetiske egenskaper enn sykdom, for eksempel et bestemt kjønn. Bruken av PGT reiser derfor viktige spørsmål om hva vi skal få lov til å velge eller velge bort når vi ønsker oss barn.

Barn født etter PGD, sammen med moren sin

Australske Natasha Skinner (bak) og mannen hennes brukte PGT før de fikk datteren Abigail i 2005, for å unngå å få et barn med en dødelig blodsykdom som storebroren hennes ble født med. The Sydney Morning Herald skriver at Sean Seeho, en forsker ved Maternal Fetal Medicine Unit ved Royal North Shore Hospital i Sydney, Australia, mente Abigail var den første babyen i verden som var garantert uten blodsykdommen ved hjelp av PGT. (Foto: Scanpix).

Tilgang til PGT i dag

I Norge tillates PGT bare ved høy risiko for alvorlig, arvelig sykdom. Som følge av endringer i bioteknologiloven sommeren 2020 kan både par og enslige kvinner som oppfyller vilkår for PGT nå få tilbud om det som en del av behandling med assistert befruktning. Søknadene ble tidligere vurdert av PGD-nemnda, men nå er det spesialisthelsetjenesten selv som skal vurdere disse søknadene. To sykehus, Rikshospitalet i Oslo og St. Olavs hospital i Trondheim, har fått godkjenning til å gjøre dette. Par eller kvinner som er aktuelle for PGT skal henvises dit for videre utredning og vurdering om vilkårene for PGT er oppfylt.

Vilkårene for å få PGT er beskrevet i bioteknologiloven kapittel 2A. Her står det at premiplantasjonsdiagnostikk «… kan tilbys par eller enslige der en eller begge er bærere av alvorlig monogen eller kromosomal arvelig sykdom og det er stor fare for at sykdommen kan overføres til et kommende barn.» I tillegg kan PGT utføres for å undersøke om et framtidig barn kan bli en stamcelledonor til et søsken med en alvorlig arvelig sykdom. I slike tilfeller foreligger det noen tilleggsvilkår. For at PGT skal innvilges må søkeren(e) også oppfylle de generelle vilkårene for assistert befruktning, slik de er gitt i bioteknologiloven. Unntaket er at det ikke er krav om befruktningsudyktighet. Bioteknologiloven sier eksplisitt at PGT ikke skal benyttes til å kartlegge eller velge andre egenskaper ved det befruktede egget enn de egenskapene som står i loven.

Hva som er en alvorlig sykdom, er ikke alltid entydig. Av totalt 502 behandlede saker frem til 2020 godkjente PGD-nemnda 417. Genfeil som kan gi Huntingtons sykdom, blødersykdom, nevrofibromatose, og cystisk fibrose, samt ulike kromosomendringer har alle ført til at PGT har blitt innvilget. Avslag på søknaden kan blant annet skyldes at sykdommen ikke vurderes som alvorlig nok, eller at søkeren ikke oppfyller de generelle kravene til assistert befruktning.

De som har fått innvilget søknader om PGT har blitt sendt utenlands for behandlingen, oftest til Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm eller Universitair Ziekenhuis i Brüssel. Etter at Rikshospitalet og St.Olavs har tatt over ansvaret for behandlingen, gjøres deler av behandlingen der, mens selve testingen gjøres i henholdsvis Danmark og England. Også selve testingen skal etter hvert tilbys i Norge. Hoveddelen av kostnadene dekkes av det offentlige, med unntak av en egenandel, som ved andre former for assistert befruktning.

Den historiske utviklingen i PGT-reguleringen

PGT ved alvorlig, arvelig sykdom var tillatt i første versjon av bioteknologiloven, som kom i 1994. Behandlingen var ikke tilgjengelig i Norge fordi det bare gjaldt noen få tilfeller i året, så parene ble henvist til behandling i utlandet. I 2003 ble loven strammet inn. PGT ble da kun tillatt ved alvorlig kjønnsbundet sykdom. Så kom Mehmet-saken i 2004 (se omtale i GENialt 2/2004), en sak som førte til konkrete endringer i bioteknologiloven. Den da seks år gamle Mehmet hadde talassemi, en arvelig blodsykdom. En mulig behandling er å hente ut stamceller fra beinmargen til et søsken. Mehmets foreldre ønsket å få et barn som kunne være donor for gutten, men å teste for det var ikke lov ifølge datidens bioteknologilov. Etter mye debatt åpnet Stortinget for PGT dersom det foreligger særlige hensyn, og det gjelder en alvorlig, arvelig sykdom uten behandlingsmuligheter. Det ble også samtidig mulig å lage såkalte redningssøsken.

Befruktning av egg i laboratoriet

Verdens første «PGT-barn» ble født i 1990 i England. Paret som ville bli foreldre, ønsket å få ei jente for å unngå at barnet fikk en bestemt sykdom som bare rammer gutter.

Par eller enslige som ønsker PGT, må benytte seg av IVF-behandling (se temaside om assistert befruktning). Det vil si at eggene som skal brukes, blir hentet ut av kvinnen og befruktet med sædceller i laboratorieskåler. Siden de befruktede eggene skal gentestes, er det vanlig å befrukte eggene ved mikroinjeksjon. Det vil si at én sædcelle injiseres direkte inn i hver av eggcellene. Dette gjøres for å unngå at genene fra andre sædceller forstyrrer analysene etterpå.

Det er noe vanskeligere å oppnå vellykkede graviditeter med PGT enn med andre former for assistert befruktning, i hovedsak fordi det ofte er færre befruktede egg å velge mellom, delvis en naturlig konsekvens av selve utvelgelsen. Hvis man gjør PGT for en arvelig sykdom, kan det også hende at sykdommen man gjør PGT for har redusert fruktbarheten til paret. Ved tradisjonell IVF-behandling er suksessraten på rundt 30 prosent for hver gang man tar ut egg, befrukter dem og setter ett (eller flere) av dem inn igjen. Dette kalles en behandlingssyklus. Det vil si at i gjennomsnitt vil nesten én av tre behandlinger hvor et embryo settes inn i en kvinne, fører til graviditet og fødsel.

Embryo på 4-cellersstadiet — Befruktet egg som har delt seg i fire celler. (Foto: Science Photo Library)

Gentesting av befruktede egg

Når en sædcelle har befruktet en eggcelle, er sammensetningen av arvestoffet til det blivende nye individet bestemt. Dermed kan man ved hjelp av moderne genteknologi i prinsippet undersøke et befruktet egg for de samme sykdomsgenene og kromosomavvikene som hos fødte (se temaside om gentesting).

Etter befruktningen deler den befruktede cellen seg først i to. Cellene forsetter å dele seg, slik at antallet dobles til fire, åtte, 16, 32 og så videre. Det er da mulig å fjerne en av cellene og analysere DNA, uten at det fører til skade på det befruktede egget som senere skal settes inn i livmoren. Ved PGT gentester man en eller to celler fra embryoet når det har delt seg i åtte eller 16, vanligvis tre dager etter befruktning. Forskning har ikke vist noen forskjeller på barn født etter PGT sammenlignet med andre barn født etter assistert befruktning, selv om man altså fjerner celler fra det befruktende egget.

Dersom cellen(e) som undersøkes har genvarianten som gir sykdom, blir de befruktede eggene som cellene ble tatt fra destruert. Eventuelt kan paret eller den enslige donere det til forskning. Av de befruktede eggene som ikke har genfeilen, blir ett (eller i noen tilfeller to) satt inn i kvinnens livmor. Eventuelle andre egg uten genfeilen kan fryses ned og brukes senere dersom kvinnen ikke blir gravid på første forsøk, eller dersom paret eller kvinnen ønsker å ha muligheten for å få flere barn senere.

Preimplantasjonsdiagnostikk: gentesting av befruktede egg. (Illustrasjon: Eirik Joakim Tranvåg/Bioteknologirådet)

PGT med vevstyping (PGT-HLA)

Noen av de som ønsker PGT, ønsker det fordi de har et barn med en alvorlig sykdom som trenger en stamcelledonor. For at en stamcelletransplantasjon skal være vellykket er det avgjørende at immunsystemet til det syke barnet ikke avviser stamcellene. Da må donor og mottaker ha det man kaller forenelig vevstype. Ofte finnes en donor i ulike store registre, men ikke alltid. Da kan det være et ønske å få et barn til som også kan være stamcelledonor til det syke barnet. I slike tilfeller kan PGT også brukes for å få et barn med riktig vevstype, noe som kalles PGT-HLA eller vevstyping. I Norge er preimplantasjonsdiagnostikk tillatt for å undersøke vevstype.

Ved PGT-HLA gjøres PGT for den aktuelle sykdommen som beskrevet over, men i tillegg undersøkes de friske befruktede eggene for vevstype (såkalte HLA-gener). Dersom man finner et befruktet egg både uten «sykdomsgenet» og med samme vevstype som det syke barnet, settes dette utvalgte egget inn i kvinnens livmor. Deretter er målet å høste stamceller fra navlestrengen til barnet når det fødes. Disse cellene kan brukes i behandling av det syke søskenet. Dersom det ikke lykkes å utvinne mange nok stamceller fra navlestrengen, eller dersom behandlingen ikke lykkes, kan man ta stamceller fra beinmargen til det nye barnet etter at det har fylt ett år.

Ved PGT-HLA gvelger man ut befruktede egg med det formål at barnet skal være donor for et søsken. For noen er dette å krysse en grense for hva som er etisk og moralsk forsvarlig. Det er et viktig etisk prinsipp at et menneskeliv skal være et mål i seg selv, og ikke brukes som middel for noe annet. Motargumentet er at stamcelledonasjon etter PGT-HLA kan være en livreddende behandling for det syke barnet som allerede er født. Illustrasjonsfoto: iStock

Alternativer til PGT

For foreldre som er bærere av en alvorlig sykdom vil alternativet til PGT i hovedsak være fosterdiagnostikk. Et annet alternativ er å bruke sæd eller egg fra en donor. Bruk av donor innebærer at mannen eller kvinnen i paret ikke blir genetisk i slekt med barnet. Les mer om sæd- og eggdonasjon på temasiden om assistert befruktning.

I fremtiden, dersom det blir tillatt, kan reparasjon av genfeil i et befruktet egg med genredigering (se temaside om genredigering) bli et alternativ til PGT i tilfeller der det er liten sannsynlighet for å få friske barn ved assistert befruktning. Noen hevder at dette kan være etisk sett mer akseptabelt enn PGT, fordi man ikke sorterer bort befruktede egg med «feil», men heller gir alle en sjanse ved å reparere den alvorlige feilen. På den annen side argumenteres det med at PGT i de fleste tilfellene av arvelig sykdom gjør det unødvendig å bruke genredigering i embryoer, og at PGT er et tryggere og mer etisk forsvarlig alternativ fordi man ikke endrer på genene.

Den etiske debatten om PGT

PGT innebærer at man velger bort befruktede egg med påvist kjent genfeil som vil gi sykdom. I Norge er metoden tillat for å gi par eller enslige med høy risiko for en alvorlig, arvelig sykdom mulighet til å få et barn uten denne sykdommen. Men ulike mennesker har ulik oppfatning av hva som er en alvorlig sykdom. I tillegg endres forståelsen av hvor alvorlig en sykdom er over tid, blant annet i takt med behandlingsmulighetene.

Noen er motstandere av alle former for PGT, og mener det er etisk problematisk på samfunnsnivå at vi får et samfunn hvor enkelte arvelige egenskaper skal sorteres bort. Motstand kan begrunnes i at fra det tidspunkt et egg er befruktet så har det moralsk verdi som et menneske, og at det er galt å velge hvem som kan bli født og hvem som skal velges bort, på bakgrunn av genetiske egenskaper. Et argument for å tillate PGT er at belastningen ved slike sykdommer som regel vil være stor både for forelderen(e) og for barnet. I tillegg er alternativene kanskje enda mer etisk utfordrende for mange – flere ville sannsynligvis valgt fosterdiagnostikk og eventuelt abort dersom det ikke fantes et tilbud om PGT. I tillegg kan man med PGT unngå en del graviditeter med ikke-levedyktige fostre.

Ved PGT-HLA gjør man også et valg av en ønsket egenskap med det formål at barnet skal være donor for et søsken. For noen er dette å krysse en grense for hva som er etisk og moralsk forsvarlig. Det er et viktig etisk prinsipp at et menneskeliv skal være et mål i seg selv, og ikke brukes som middel for noe annet. Motargumentet er at stamcelledonasjon etter PGT-HLA kan være en livreddende behandling for det syke barnet som allerede er født.

En etisk problemstilling som har oppstått i enkelte land, er at noen personer ønsker PGT for å få et barn med en bestemt, arvelig funksjonsnedsettelse. Det mest kjente eksemplet er arvelig døvhet, hvor enkelte døve foreldre ønsker at barnet også skal være døvt. Denne typen behandling er ikke tillatt i Norge. Internasjonalt øker bruken av PGT, spesielt i USA og Kina, der man kan teste for flere arvelige egenskaper enn sykdom. I enkelte stater i USA er det blant annet lov å teste for trekk som øye- og hudfarge. (Les mer i GENialt 1-2019)

Spørsmål til diskusjon:

Tror du det er sannsynlig at det å tillate PGT for flere alvorlige sykdommer kan føre til at PGT over tid tillates for stadig mindre alvorlige sykdommer og tilstander (en såkalt skråplanseffekt)? Er dette i så fall noe man bør unngå, eller er det en akseptabel utvikling?
I Norge og i mange andre land er det lov å gjøre PGT med vevstyping slik at man i praksis lager et barn man har bestemt skal bli brukt som stamcelledonor til et alvorlig sykt søsken. Er det riktig å tillate PGT for slike formål?
Ved PGT er det teknologisk mulig å finne ut langt mer om det kommende barnets genetiske anlegg og egenskaper enn det som er tillatt i Norge i dag. Bør det være tillatt i Norge å genteste befruktede egg for annet enn alvorlig sykdom, for eksempel kjønn eller farge på øynene?